New cranio-lateral access for arthrotomy of the shoulder joint in the dog


Cheli, R.; Mortellaro, C.M.; Fonda, D.

Summa 2(2): 91-94

1985


La casistica sulla artrotomia in parola ci induce a trarre le seguenti conclusioni: a) la messa in opera della tecnica da noi descritta si presenta di facile applicazione; b) vengono scrupolosamente rispettate tutte le strutture ossee, tendinee e muscolari che nelle altre tecniche venivano in misura diversa scontinuate; c) il soggetto dopo l'artrotomia segnalata non abbisogna di alcuna immobilizzazione esterna. Avendo per anni sperimentato diverse metodiche artrotomiche, ci sembra quindi che, sulla scorta della esperienza sino ad oggi acquisita, la tecnica qui proposta e attuabile in tutte le forme patologiche finora note (artrosi primitiva e secondaria, osteocondrite dissecante, frattura parcellare del bordo posteriore della scapola, etc.) sia da preferirsi alle altre, tanto che noi, ormai da qualche tempo, l'abbiamo sistematicamente adottata.

T
Nuovo
accesso
cranio-laterale
per
l'artrotomia
scapolo-omerale
nel
cane
Introduzione
Negli
ultimi
3
anni
siamo
stati
indotti
a
sperimentare
una
nuova
tecnica
artrotomica
in
base
a
due
distinte
esigenze:
da
una
parte
la
necessità
strettamente
chirurgica
di
di-
sporre
della
più
ampia
visualizzazione
possi-
bile
della
cavità
articolare
scapolo-omerale
per
il
trattamento
di
forme
patologiche
sem-
pre
più
frequenti
e
interessanti
con
varia
gravità
l'intera
superficie
articolare;
dall'al-
tra
il
principio
chirurgico,
sempre
valido,
di
risparmiare
il
più
possibile
l'integrità
delle
strutture
anatomiche
sia
ossee
che
teno-
muscolari.
Per
i
presupposti
ricordati
abbiamo
privi-
legiato
l'approccio
cranio-laterale
in
quanto
tutte
le
altre
vie
d'accesso,
quali
quella
esclusivamente
craniale
di
De
Angelis
e
Schwartz
(1970),
che
prevede
l'osteotomia
del
turbercolo
maggiore
dell'omero,
o
di
Ammann
et
al.
(1978),
che
non
prevede
scontinuazione,
o
quella
esclusivamente
caudale
di
Birkeland
(1967)
e
ancora
di
Ammann
et
al.
(1978),
pure
senza
sconti-
nuazioni,
consentono
soltanto
una
limitata
specifica
esposizione
del
cavo
articolare.
Ancora
le
più
importanti
tecniche
che
preve-
dono
un
accesso
laterale
si
sono
sbizzarrite
nel
sacrificare
almeno
un
elemento
anatomi-
co:
così
Piermattei
e
Greeley
(1966)
pratica-
no
l'osteotomia
dell'acromion
ivi
compresa
l'inserzione
della
porzione
acromiana
del
m.
deltoide
e
la
tenotomia
del
tendine
del
m.
infraspinato;
Herron
(1969)
propone
la
mio-
tomia
totale
o
parziale
del
deltoide
acromia-
no
e
la
tenotomia
del
tendine
del
m.
piccolo
rotondo;
Jones
e
Vaugham
(1970)
prevedono
la
miotomia
del
deltoide
acromiano
circa
un
centimetro
sotto
la
sua.inserzione
prossima-
le,
e
dell'infraspinato
e
del
piccolo
rotondo
vicino
alla
loro
inserzione
distale;
Perot
e
Beurlet
(1972)
si
limitano
alla
miotomia
del
deltoide
acromiano
in
prossimità
della
sua
terminazione
distale;
la
tecnica
di
Dingwall
et
al.
(1972)
seguita
anche
da
Cheli
e
Addis
(1982)
comporta
la
tenotomia
dei
tendini
del
deltoide
acromiano
e
dell'infraspinato;
Sa-
lerno
e
Cela
(1973)
aggiungono
alla
osteoto-
mia
dell'apofisi
coracoidea
su
cui
si
inserisce
la
porzione
acromiana
del
muscolo
deltoide,
R.
Cheli,
C.
M.
Mortellaro,
D.
Fonda
Università
degli
Studi
di
Milano
Facoltà
di
Medicina
Veterinaria
Clinica
Chirurgica
Veterinaria
1.
Cane.
Articolazione
scapolo-
omerale;
indagine
radiografica:
a)
aspetto
dell'articolazione
in
posizione
normale;
b)
aspetto
dell'articolazione
in
semiflessione;
c)
aspetto
dell'articolazione
in
iperflessione.
SUIVRIA
1985,
2,
(2)
91
ti
y
Ei
Es
2.
Cane.
Articolazione
scapolo-
omerale;
indagine
radiografica
dopo
evidenziazione
del
muscolo
deltoide
acromiano
con
materiale
di
contrasto
(minio):
a)
posizione
del
muscolo
nella
normale
condizione
dell'articolazione;
b)
posizione
del
muscolo
nella
iperfiessione.
3.
Cane.
Articolazione
scapolo-
omerale;
indagine
radiografica
eseguita
dopo
evidenziazione
del
tendine
del
muscolo
infraspinato
con
materiale
di
contrasto
(minio):
a)
posizione
del
tendine
nella
normale
condizione
dell'articolazione;
b)
posizione
del
tendine
nell'iperflessione.
l'osteotomia
di
«un
cuneo
della
porzione
di
trochitere
su
cui
termina
il
m.
infraspinato»;
la
tecnica
di
Hohn
(1973)
seguita
anche
da
Masetti
e
Busetto
(1980)
prevede
la
tenoto-
mia
del
tendine
del
m.
infraspinato;
infine
la
tecnica
(per
un
approccio
più
propria-
mente
caudo-laterale)
ancora
di
Piermattei
e
Greeley
(1979)
comporta
la
tenotomia
del
m.
piccolo
rotondo.
Di
fronte
a
queste
metodiche
in
qualche
misura
demolitrici,
si
sono
anche
cercate
vie
di
accesso
con
modalità
operatorie
quasi
integralmente
conservatrici
secondo
tecni-
che
che
accedono
alla
capsula
articolare
o
passando
tra
la
terminazione
distale
del
m.
sovraspinato
e
il
tendine
del
m.
infraspinato
(Punzet,
1974),
oppure
passando
tra
il
tendi-
ne
del
m
infraspinato
e
il
tendine
del
m.
piccolo
rotondo
(Cechner
e
Knecht,
1979).
Quest'ultima
tecnica
però,
a
detta
degli
stessi
Autori,
permette
una
limitata
esposi-
zione
della
cavità
articolare
atta
ad
una
semplice
ispezione
delle
superfici
articolari
e
quindi
non
idonea
nelle
forme
patologiche
di
una
certa
estensione;
analogamente
nell'ar-
trotomia
di
Punzet,
che
è
fondamentalmen-
te
cranio-laterale,
la
possibilità
di
adire
alla
superficie
articolare
è
strettamente
collegata
alla
ubicazione
del
processo
patologico:
faci-
le
nel
tratto
antero-laterale,
più
difficile
in
quello
posteriore.
Da
parte
nostra
il
costante
aumento
della
frequenza
di
lesioni
scapolo-omerali
la
cui
terapia
richiede
l'esposizione
della
intera
superficie
articolare
o
quanto
meno
di
una
sua
vastissima
parte,
ci
ha
fatto
intravvede-
re
la
possibilità
eseguire
una
artrotomía
che
ci
permetta
una
perfetta
visione
di
tutte
le
parti
dell'articolazione
eliminando
nel
contempo
qualsiasi
intervento
demolitore
a
livello
osseo,
muscolare
o
tendineo.
Presup-
posto
per
questo
nuovo
approccio
è
il
posi-
zionamento
dell'articolazione
scapolo-ome-
rale
in
iperfiessione,
in
modo
tale
che
le
masse
muscolari
solitamente
interponentisi
alla
capsulotomia
(il
deltoide
acromiano,
l'infraspinato)
non
solo
non
ostacolino
più
l'accesso
alla
sua
superficie
laterale,
ma
3
permettano
anche
una
esposizione
ottimale,
per
tutte
le
eventuali
manualità
chirurgiche,
dalla
completa
pulizia
chirurgica
alla
rimo-
zione
di
frammenti,
osteocondrofiti,
ecc.
Indagini
anatomo-funzionali
Ricerche
anatomo-funzionali,
confermate
radiologicamente,
infatti,
ci
hanno
permesso
di
notare
che
nella
complessa
meccanica
dell'articolazione
scapolo-omerale
esiste
un
momento
assai
favorevole
alle
condizioni
da
noi
presupposte:
infatti
nella
fase
di
massi-
ma
flessione,
la
superficie
articolare
dell'o-
mero
ruota
su
quella
della
scapola
in
senso
postero-anteriore
in
maniera
che,
mentre
in
condizioni
normali
la
prima
è
perfettamente
addossata
alla
superficie
articolare
della
scapola
(fig.
la),
nella
posizione
di
semifles-
sione
si
ha
uno
spostamento
della
testa
dell'omero
in
senso
anteriore
(fig.
1b);
spo-
stamento
che
si
accentua
notevolmente
nel-
la
iperflessione
quando
la
testa
dell'omero
si
libera
in
gran
parte
dal
contatto
con
la
superficie
articolare
scapolare
(fig.
1c).
Parallelamente
a
queste
modificate
posi-
zioni
delle
componenti
articolari
ossee
se
ne
hanno
altre
che
riguardano
gli
elementi
teno-muscolari
della
faccia
laterale.
In
condizioni
normali
il
muscolo
deltoide
acromiano,
che
ha
un
decorso
perpendicola-
re
rispetto
alle
superficie
articolari,
ricopre
per
intero
i
capi
articolari
(fig.
2a);
quando
invece
l'articolazione
è
posta
in
massima
flessione
esso
viene
a
trovarsi
spostato
poste-
riormente
ricoprendo
in
tal
modo
solamente
un
esiguo
tratto
della
superficie
articolare
omerale
(fig.
2b).
Parallelamente
il
tendine
del
muscolo
infraspinato
in
condizioni
normali
ha
un
decorso
obliquo
in
senso
postero-anteriore
e
supero-inferiore
(fig.
3a);
nelle
condizioni
invece
di
massima
flessione,
il
tendine
in
parola
viene
a
trovarsi
in
una
posizione
quasi
orizzontale,
liberando
così
completa-
mente
l'interlinea
scapolo-omerale
(fig.
3b).
In
definitiva,
in
condizioni
di
iperflessio-
ne
della
articolazione,
si
avverano
contem-
poraneamente
due
condizioni
fondamentali:
92
Ne
2
-
GIUGNO
1985
l'ubicazione
anteriore
della
superficie
artico-
lare
dell'omero
e
l'ubicazione
posteriore
ed
inferiore
degli
elementi
teno-muscolari
che
originariamente
ricoprivano
la
parte
laterale
dell'articolazione.
Tali
contemporanee
con-
dizioni
soddisfano
in
pieno
ai
requisiti
ini-
zialmente
richiesti
e
cioè
quello
di
visualiz-
zare
nel
modo
più
ampio
possibile
la
cavità
articolare
e
nello
stesso
tempo
quello
di
evitare
qualsiasi
intervento
demolitore,
an-
che
se
temporaneo,
sulle
strutture
anatomi-
che
della
parte
sia
ossee
che
teno-muscolari.
Tecnica
chirurgica
Sulla
base
di
questi
risultati
abbiamo
verificato
questa
tecnica
in
un
discreto
nu-
mero
di
soggetti
presentanti
differenti
lesio-
ni,
quali
artrosi
primitiva
e
secondaria,
o-
steocondrite
dissecante,
frattura
parcellare
del
bordo
Glenoideo
posteriore
della
scapo-
la,
ecc.,
che
implicavano
tutte
l'artrotomia
in
parola.
I
favorevoli
e
lusinghieri
risultati
ottenuti
fin
dai
primi
tempi
ci
hanno
indotto
ad
adottare
sistematicamente
questa
tecni-
ca
della
quale
faremo
una
sintetica
descri-
zione.
Il
soggetto
in
anestesia
generale
viene
posto
in
decubito
laterale
sul
lato
sano;
l'articolazione
interessata
viene
quindi
por-
tata
in
massima
flessione,
flettendo
il
gomi-
to
e
spostandolo
anteriormente,
e
viene
mantenuta
in
tale
posizione
da
un
aiuto
quasi
fino
al
termine
dell'intervento.
Prepa-
rato
ad
hoc
il
campo
operatorio,
si
esegue
una
incisione
curvilinea,
con
convessità
an-
teriore,
nella
regione
della
spalla
seguendo
il
profilo
antero-laterale
della
articolazione
(fig.
4);
scontinuate
cute,
sottocute
e
fasce
(fig.
5)
se
ne
divaricano
i
margini
onde
avere
completa
visione
delle
strutture
sottostanti
rappresentate,
come
è
noto,
dai
mm.
trape-
zio
dorsale
ed
omo-tracheliano
nella
parte
anteriore
e
dalla
porzione
scapolare
del
m.
deltoide
in
quella
posteriore,
che
confluisco-
no
tutte
sulla
spina
della
scapola.
Questi
muscoli
vengono
quindi
scontinuati
longitu-
dinalmente
al
loro
punto
di
confluenza
diva-
ricandone
i
margini
in
modo
da
visualizzare
così
la
porzione
acromiana
del
m.
deltoide
che
è
notevolmente
spostata
posteriormen-
te.
Il
margine
anteriore
di
quest'ultimo
viene
scollato
dalle
vicine
connessioni
connettiva-
li,
il
che
permette
di
spostare
ancora
più
posteriormente
il
suo
ventre
muscolare.
Su-
bito
al
di
sotto
appare
la
parte
tendinea
del
m.
infraspinato
e,
un
centimetro
circa
sopra
il
suo
margine
superiore,
è
evidenziabile,
attraverso
la
capsula,
la
rima
articolare.
Si
esegue
quindi
una
scontinuazione
di
que-
st'ultima
(fig.
6)
parallela
al
tendine
ricor-
dato
e
si
raggiunge
la
cavità
articolare
(fig.
7)
che
è
completamente
evidenziabile
spe-
cialmente
se
si
amplia
posteriormente
l'inci-
sione
della
capsula
articolare.
Fig.
4.
Cane.
Posizionamento
del
soggetto
e
linea
di
incisione
per
il
raggiungimento
della
articolazione
scapolo-omerale.
/
Fig.
5.
Cane.
Artrotomia
scapolo-omerale.
Fase
iniziale.
Idonei
movimenti
(di
abduzione,
rotazio-
ne,
etc.)
della
testa
omerale
suggeriti
di
volta
in
volta
dalle
necessità
cliniche,
per-
mettono
un'ampia
visione
di
tutta
la
super-
ficie
articolare
omerale,
del
recesso
sinoviale
posteriore,
della
superficie
interna
mediale
della
capsula
articolare
e
dell'intera
superfi-
cie
articolare
scapolare.
Dopo
aver
ultimato
le
manualità
richieste
dal
tipo
di
lesione
si
procede
a
sutura
della
capsula
con
punti
nodosi
staccati
in
materiale
sintetico.
Si
riporta
quindi
l'articolazione
nella
sua
nor-
male
posizione
e
si
completa
la
sutura
dei
tessuti
molli
scontinuati.
Non
vengono
applicate
immobilizzazioni
esterne
di
sorta
ed
il
decorso
post-operatorio
non
si
discosta
da
tutti
gli
altri
interventi
endoarticolari.
Conclusioni
La
casistica
sulla
artrotomia
in
parola
ci
induce
a
trarre
le
seguenti
conclusioni:
a)
la
messa
in
opera
della
tecnica
da
noi
SUMMA
93
port,one
spinata)
m
sorasmato
ditta&
(reione
*cremai.)
cav,té
articciard
tende,.
del
mfraspinato
n,
deito,de
(porbone
*cremai.
rn
dcitode
rorttonc
spinata
)
m..sorasrmat
tendine
del
m.
infrastunato
Fig.
6.
Cane.
Artrotomia
scapolo-omerale.
Evidenziazione
e
Fig.
7.
Cane.
Artrotomia
scapolo-omerale.
Evidenziazione
della
scontinuazione
della
capsula
articolare.
cavità
articolare.
m.eleidobeaelmale
m.
cleidobraduale
descritta
si
presenta
di
facile
applicazione;
b)
vengono
scrupolosamente
rispettate
tutte
le
strutture
ossee,
tendinee
e
muscolari
che
nelle
altre
tecniche
venivano
in
misura
diversa
scontinuate;
c)
il
soggetto
dopo
l'artrotomia
segnalata
non
abbisogna
di
alcuna
immobilizzazione
esterna.
Avendo
per
anni
sperimentato
diverse
metodiche
artrotomiche,
ci
sembra
quindi
che,
sulla
scorta
della
esperienza
sino
ad
oggi
acquisita,
la
tecnica
qui
proposta
e
attuabile
in
tutte
le
forme
patologiche
finora
note
(artrosi
primitiva
e
secondaria,
osteo-
condrite
dissecante,
frattura
parcellare
del
bordo
posteriore
della
scapola,
etc.)
sia
da
preferirsi
alle
altre,
tanto
che
noi,
ormai
da
qualche
tempo,
l'abbiamo
sistematicamente
adottata.
Il
presente
lavoro
è
stato
oggetto
di
Comunicazione
al
XXXVII
Convegno
della
Soc.
It.
delle
Scienze
Veterinaria
-
Abano
Terme
5-8
Ottobre
1983
Riassunto
Gli
autori
segnalano
un
nuovo
accesso
iper
l'artrotomia
scapolo-omerale
del
cane
che
risponde
a
due
principali
requisiti:
massima
visualizzazione
della
cavità
articolare
ed
eliminazione
di
qualsiasi
intervento
demolitore
delle
strutture
della
parte,
sia
ossee
che
teno-muscolari.
La
tecnica
in
parola,
scaturita
da
accurate
indagini
anatomo-funzionali,
ha
fornito
lusinghieri
risultati
applicativi.
Parole
chiave:
artrotomia,
articolazione
scapoloomerale,
cane
Summary
A
new
antero-lateral
approach
to
the
soulder
joint
of
the
dog,
without
both
myo-tenotomy
or/and
osteotomy,
was
reported.
This
arthrotomy
was
performed
by
a
particolaparticular
position
of
the
soulder,
maintainend
in
hyperflexion
during
the
whole
surgery.
This
technique
allowed
to
fully
visualize
the
articular
surface
of
the
humeral
head
and
was
seen
to
be
particularly
indicate
for
the
most
widespread
diseases
of
shoulder.
Key-words:
arthrotomy,
shoulder-joint,
dog
BIBLIOGRAFIA
Ammann
K.,
Seiferle
E.,
Pelloni
G.,
Atlas
zum
chirurisch-topo-
graphischen
Anatomie
des
Hun-
des,
Verlag
Paul
Parey-Berlin
und
Hamburg,
1978.
Birkeland
R.,
Osteochondritis
dissecans
in
the
humeral
head
of
the
dog,
Nord.
Vet.
Med.
19,
294,
1967.
Cechner
P.E.,
Knecht
C.D.,
Ap-
proach
to
the
canine
shoulder
without
myotomy,
osteotomy
or
tenotomy,
J.
Am.
Anim.
Hosp.
Ass.,
15,
6,
753,
1979.
Cheli
R.,
Addis
F.,
Medicina
Operatoria
Veterinaria,
UTET,
Torino,
1982.
De
Angelis
M.,
Schwartz
A.,
Surgical
correction
of
a
cranio!
dislocation
of
the
scapulohume-
ral
joint
in
a
dog,
J.A.V.M.A.,
156,
435,
1970.
Dingwall
J.S.,
Staples
J.W.,
Pennock
P.W.,
Osteochondritis
dissecans
in
a
miniature
poodle,
Mod.
Vet.
ract.,
LITI,
5,
47,
1972.
Herron
M.R.,
A
simplefied
ap-
proach
to
the
canine
shoulder,
Mod.
Vet.
Pract.,
50,
37,
1969.
Hohn
R.B.,
Osteochondritis
dis-
secans
of
the
humeral
head;
J.A.V.M.A.
163,
69,
1973.
Jones
D.G.C.,
Vaughan
L.C.,
The
surgical
treatment
of
the
osteocondritis
dissecans
of
the
humeral
head
in
dogs,
J.S.A.P.,
11,
803,
1970.
Masetti
L.,
Busetto
R.,
L'osteo-
condrite
dissecante
della
testa
dell'omero
del
cane,
Praxis,
II,
8,
1980.
Perot
F.,
Beurlet
J.,
Contribu-
tion
à
l'étude
de
l'osteochondri-
te
disséquante
de
l'épaule
chez
le
chien,
Bull.
P.H.A.C.,
IV,
1,
1972.
Piermattei
D.L.,
Greeley
R.G.,
An
Atlas
of
surgical
approaches
to
the
bones
of
the
dog
and
cat,
Saunders,
Philadelphia,
1966.
Piermattei
D.L.,
Greeley
R.G.,
Atlante
delle
vie
di
accesso
chi-
rurgiche
alle
ossa
del
cane
e
del
gatto
(trad.
II
edizione
del
1979),
Marrapese,
Roma
1981.
Punzet
von
G.,
Klinick
und
chi-
rurgische
Behandlung
der
O-
steochondrosis
dissecans
des
Humeruskopfes
beim.
Hund,
Wien.
Tierarztl.
61,
3
/
1
,
75,
1974.
Salerno
G.,
Cela
M.,
Perfezio-
namento
dell'artrotomia
nell'o-
steocondrite
dissecante
della
spalla
del
cane.
Annali
Facoltà
Med.
Vet.
Pisa
XXVI,
58.
94
2
-
GIUGNO
1985