Consciousness disorders and dementia : progress in diagnosis and treatment. 1. Consciousness disorders. 5. Consciousness disorders in the elderly. 4. Endocrinological disorders and consciousness disorders


Nagataki, S

Nihon Naika Gakkai Zasshi 79(4): 463-467

1990


符朱’息誠厚青と規1
トビッ
意識障害と痴呆:診断と治療の進歩
I
.意識障害
5
.高令者の意識障害
4
)内分泌疾患と意識障害
長瀧
重信*
山下
俊一**
高令者の意識障害のなかで,内分泌障害を原因とする頻度は決して高いものではない.
しか
し,内分掛障害は適格な診断,適切な治療を行えぱ回復可能な障害であり,逆に適切な対応を
誤まると進行性に増悪し不可逆的になってしまうという点で,重要である.そして診断手技は
決して難しいものではない.本稿では主な内分泌障害の要点を別記した.
日常臨床において高
令者の意識障害の診察に際し,内分泌障害の可能性を常に念頭に置く習慣が大切である.
〔日内会誌
79
:
463
-467
,
1990J
意識障害を伴う内分泌疾患といえばその代表的
疾患は糖尿病であり,本項でとりあげる甲状腺,
副腎,下垂体障害は日常臨床における意識障害と
しての頻度は少ない.
しかし,高令者においても内部環境の恒常性の
維持のため内分泌系が重要な役割を担っているこ
とを考えれば,
これらの障害がひとたび発生し,
障害の程度が進むにつれて病状が重篤化し,致命
的となりうることが容易に推測される.
しかも,
これら内分泌系異常による意識障害はその臨床症
状の特異性に乏しく確定診断にいたる前に不可逆
的変化をひきおこす危険性がきわめて高い.大切
なことは意識障害の鑑別の中にまれではあるが内
分泌系の異常の存在を常に一考することであり,
救命可能な疾患であることを念頭に,必ず鑑別診
断にあげることである.
甲状腺
高令者において甲状腺ホルモンが大脳機能維持
にどれほど関与しているのか正確なデータはな
*ながたき
しげのぶ,
長崎大学第一内科
**やました
しゅんいち,長崎大学第一内科
い.
しかし,重篤な甲状腺機能亢進症や低下症で
それぞれ甲状腺クリーゼ,粘液水腫昏睡として意
識障害が存在することから甲状腺ホルモンは直接
あるいは間接的に大脳機能とかかわっているもの
と推測される,
1
)甲状腺クリーゼ
甲状腺機能亢進症では種々の中枢神経症状が出
現する.脳内甲状腺ホルモン受容体の差異や神怒
伝達物質との微妙なかかわりあいのちがいによっ
て,出現する臨床症状にもちがいあると考えられ
る.一般には不安,振戦や過剰反応行動が出現し,
カテコールアミンとの協同作用により甲状腺ホル
モンの作用が中枢神経系に影響を与えている.
かし,甲状腺クリーゼの発症と血中T3
,
T4
濃度と
の関係は明らかではなく,本症の病態生理につい
てはなお不明な点が多い.甲状腺クリーゼは潜在
的または未治療あるいはすでにある程度不完全な
がら治療をうけている甲状腺機能亢進症患者に,
発熱性疾患,感染症さらに精神,身体的外傷が誘
因となって発症する.麻酔や手術侵襲,
合併糖尿
病の増悪やある種の薬物でもクリーゼが惹起され
る.その結果,著明な代謝亢進状態となり,発熱
や頻脈,不整脈の増悪とともに肺水腫や心不全そ
(41
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月10
464
表1
甲状腺クリーゼの診断の手引き
1
.高度の代謝亢進による発熱(38
-4
it
)と洞性頻
脈,心房細動その他の不整脈を伴う.
2
.皮膚症状が意識障害者にしては,暖かく,滑らかで
薄く,発汗過多を呈する.
3
.消化器症状とりわけ悪心,咽吐,下痢を合併するこ
とが多い.
4
.甲状腺腫大がある場合は,甲状腺上に血管雑音
(bruit
)
を聴取することが多い.ただし甲状腺腫大
が明らかでない場合もあり,注意を要する.
5
.神経症状として,興奮,振戦,不眠,過動を前駆症
状として座李や昏睡に陥る.
6
一黄疸やその他の肝細胞障害を合併しやすい.
してショック,昏睡へと重篤化する.甲状腺クリー
ゼの診断の手引きを表1
:示すが,
とりわけ高令
者では"apathetic
t
垣rotoxicosis
"
(無欲状甲状腺
中毒症)
といわれるように,その診断は困難であ
ることが多い‘高令者では甲状腺腫がなく単にる
いそうと精神症状(無欲状態でうつ的)のみのこ
とが多く,
この潜在的甲状腺機能亢進状態に種'9
の誘因,
ストレスが加わり,意識障害へと進展す
ることがある.他の意識障害と誤診することのな
いよう老人では特に注意しなければならない.
甲状腺クリーゼ以外にも合併症として従来から
表2
に示すように多彩な神経症状を引き起こして
くることが知られている.
このような神経筋症状
あるいは疾患は意識障害を伴なうことがあり,高
令者の意識障害の診療に際しては甲状腺機能亢進
症を念頭におくことが肝要である.
(1
)甲状腺クリーゼの治療
治療原則は,①迅速に,②強力にそして,③全
身管理ということでありおのおのの治療目的の薬
物を表3
:分類した.
とりわけ早急に過剰の甲状
腺ホルモン分泌を抑制し,その作用を阻害するこ
とである‘抗甲状腺薬を大量使用する方法もあれ
ば,ョード薬の使用や炭酸リチウム,βーブロッカー
なども用いられる.救命を要する緊急の場合は血
奨交換も試みられる‘
2
)粘液水腫昏睡
クレチン病を典型とする新生児甲状腺機能低下
症では脳の発育,発達遅延が認められるが意識障
害はまれである.
ところが成人や高令者で著明な
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月10
(42
)
表2
.甲状腺機能亢進症に伴う神経障害
I
脳症
1
.甲状腺クリーゼ
2
.精神症状
II
眼症(眼突出を伴うことが多い)
1
,外眼筋麻痺
2
.視神経障害
3
.網膜症
4
.球後視神経炎
UI
末梢神経症
1
.多発性神経症
2
.単発性神経症
Iv
神経筋疾患
1
.甲状腺中毒症に伴うミオパチー
2
.周期性四肢麻痺
3
.重症筋無力症
表3
.甲状腺クリーゼの治療
I
血中甲状腺ホルモン濃度を減少させる薬物あるい
は方法
1
.甲状腺ホルモン合成阻害薬
抗甲状腺薬(PTU
,
MMI
)
2
.甲状腺ホルモン分泌阻害薬
ョード(Nal
,
KI
)
3
.甲状腺ホルモン除去法
血漿交換
交換輸血
腹膜灌流
II
末梢におけるT3
産生を阻害する薬物
PTU
グルココルチコイ
βーブロッカー
イオパニック酸
III
甲状腺ホルモン作用を阻害する薬物
βープロッカー
レセノレビンノ
グアネチジン
Iv
支持療法としての全身管理
ステロイ
輸液,
プドウ糖やビタミンB
の補給
鎮静薬
V
心不全や不整脈に対する治療
~併発する疾患に対する基本的治療
感染症対策など
粘液水腫症状がつづくと昏迷から昏睡に致る意識
障害を呈してくる.
この粘液水腫昏睡では表4
示すような特徴的な臨床ならびに検査所見を呈す
465
表4
.粘液水腫昏睡の診断の手引き
1
.甲状腺機能低下症が長期間持続している患者に起
こる意識障害
2
.低体温
3
.低換気,呼吸性アシドーシス
4
.低ナト
リウム血症
5
‘低血糖
6
.正色素性正球性貧血
7
.心電図で徐脈,低電圧,幅広いT
波を認める
8
.胸水や心膜水の貯留を認める.
9
.肝機能障害‘LDH
.
CPK
.
GOT
など上昇,を認め
る.
る.低体温,低換気状態がつづき,種々のストレ
ス(感染,外傷,心不全,薬剤,麻酔など)が加
わると容易に意識障害が引き起こされる.
とりわ
け,呼吸器感染症とうっ血性心不全を契機として
増悪することが多く,外気の寒さもその一因とな
る.頻度は少ないが非常に重篤な状態で低体温を
特徴とする意識障害であるため,その鑑別疾患と
して,脳血管障害,急性アルコール中毒,
フェノ
チアジン中毒,バルビタール中毒,糖尿病性ケト
アシドーシス,低血糖,下垂体機能低下症,尿毒
症などを考える必要がある.
とりわけ,汎下垂体
機能低下症や副腎不全の合併との鑑別はその治療
順位(ホルモン補充における副腎皮質ホルモン薬
使用の優先)が異なるため十分に注意する必要が
ある.
(1
)粘液水腫の治療
低体温,低換気に陥っているためまず換気の補
助が必要であり,酸素の投与ならびに人工呼吸器
のセットが要求されることもある.鎮痛,鎮静薬
などの中枢神経抑制薬の使用は禁忌である.
ここ
で一番問題になるのは甲状腺ホルモンの補充療法
による代謝の低下状態の改善方法である.昏迷,
昏睡の患者の場合,サイロキシン(T4
)の静注や
トリョードサイロニン(T3
)の静注が有効で投与
量はT4
の場合200pg
one
shot
後,
8
時間おきに50
pg
ずつ追加する‘但し,心疾患や慢性肺疾患のあ
る患者ではその投与量を25
%減量すると成書には
記載されているが,わが国には静注用のT4
やT3
市販されていない.わが国ではT4
やT3
の経口(鼻
腔チューブ)投与が普通でありほぽ同様の効果を
期待できる.粘液水腫時に限らず,甲状腺機能低
下患者のT4
投与量の基準を表5
にまとめたが,常
に心・肺疾患の合併症に注意して治療する必要が
ある.低血圧や低体温については積極的な治療は
必要ではなく,抗利尿ホルモン(ADH
)分泌異常
症(SIADH
)に起因する低ナトリウム血症には水
制限で対処する.
前述のように下垂体や副腎機能低下症を合併す
る場合には,副腎機能を最初に治療することが絶
対こ必要である.
2
.副腎
副腎機能亢進や低下のいずれの場合にも意識レ
ベルの変化をひきおこす.副腎皮質ステロイドホ
ルモンのうちとりわけ糖質ステロイド系は深く大
脳機構の調節に関与し,急性副腎不全(クリーゼ)
ではショックに,
またCushing
候群では種々の
精神症状から意識障害を惹起する,
1
)
Cushing
症候群
副腎皮質過形成や腺腫を原因として過剰の糖質
コルチコステロイ
(コルチゾール)
が産生され
るとうつ状態から昏迷に至る種々の精神機能異常
が出現する.神経過敏,易興奮性,無欲状,失見
当識,記憶障害なども出現し,高令者では糖尿病
や高血圧症を合併しやすいためCushing
候群の
診断を念頭におくとともに低カリウム血症による
代謝性7
ルカローシスの合併の結果のせん妄状態
なども注意すべきである.
さらに副腎皮質ステロ
イド薬治療中に突然意識障害を含む種々の精神症
状の出現することは日常の臨床で注意すべき点で
ある
2
)アルドステロン症
副腎皮質のもうーつの代表ホルモンである鉱質
コルチコステロイド(アルドステロン)
の産生過
剰は原発性アルドステロン症(腺腫)
か特発性ア
ルドステロン症(過形成)
がその原因である.い
ずれの場合も高血圧を合併し,頭痛と脱力感,多
飲,多尿,筋力低下,四肢麻痺発作,
テタニーな
どが認められる.同時にまれではあるが,傾眠な
(43
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466
表5
甲状腺ホルモン(T4
,補充療法
初期開始量
次回増量分
追加量
成人
中等度甲状腺機能低下症
T75
-
100pg
/
B
務嬰βg
ノ日
T4
100
-200pg
/日
(体重lkg
当り
2
-
2
.
5ng
ノ日)
高度甲状腺機能低下症
45
才以下
T425
-
50pg
ノ日
稔琴g
/日
45
才以上
工25
-
50Fg
ノ日
12
.5
-25ug
ノ日
4
週後’ー
既知の心疾患を合併して申
工12
.5
-
2
象g
ノ日
12
.5
-25flg
ノ日
いる場合(狭心症など)
4
週後
粘膜水腫昏睡‘'
T3100pg
50ug
8
時間おきに
24
-48
時間っづける
経過を見てT4
に切り
換える
'T3
は効果の持続時間が短かいので中止すれば1
-2
日で効果がなくなる.過剰投与になる可能性のある場合は初
期治療にT3
を使用する.
”明らかな心疾患.肺疾患がある場合は,投与量を50
%減量し,経過を見ながら投与量を決定する‘
どの意識レベルの低下を認める.
3
)褐色細胞腫クリーゼ
副腎髄質などのクロム親和性組織由来の腫瘍か
ら過剰に産生されるカテコールアミンにより心血
管系が影響をうけ,高血圧クリーゼ,脳出血,
うっ
血性心不全などをひきおこす.一般に頭痛,心悸
亢進,顔面蒼白やしびれなどの知覚異常を認め,
不安などの精神症状から座李や意識障害をひきお
こす.若年から成人に好発するが,多発性内分泌
腺腫タイプII
のSipple
候群
では甲状腺髄様癌や
副甲状腺機能亢進症などを合併し,
まれに晩発生
に高令者に褐色細胞腫を認めることがあるのでそ
の鑑別は重要である,
4
)急性副腎不全
副腎クリーゼは生命にかかわる重篤な緊急状態
であり,副腎皮質ステロイ
ドホルモンの欠乏によ
り発生する.その原因は,
(1
)特発性(自己免疫
障害の関与)と,
(2
)炎症(副腎結核)に大別さ
れるが,最近はア‘ロイ
ドーシスによっても惹起
されることが報告されている,
高令者では常に念頭におく必要のある疾患であ
る.すなわち,急激に発症する心窩部痛を伴う悪
心,咽吐,脱力と倦怠さらに低血圧,
さらに感染
症合併時の皮下溢血や点状出血などは直ちに本症
を鑑別しておかないと,
ショックから意識消失そ
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(44
)
表6
.下垂体機能低下症の病因
I
特発性
II
Sheehan
症候群『分娩時障害)
III
腫瘍(下垂体腫瘍,頭蓋咽頭腫,異所性下垂体腫,
転移癌などJ
肉芽腫
(サルコイ
ドーシスなど)
V
外傷,手術後
VI
血管障害(糖尿病性,動脈瘤)
VII
炎症性(髄膜炎などJ
して不可逆的変化をひきおこす.必要な検査のた
めの採血を行ったら直ちにショックに対する補液
とステロイドの使用が最優先される.
3
.下垂体
下垂体前葉および後葉ホルモンの過剰分勘また
は分泌不全による代謝異常によって種々の精神・
神経症状がひきおこされる.
とりわけ下垂体性昏
睡とADH
分泌異常症による水中毒は意識障害の
鑑別として高令者の場合常に念頭に入れる必要が
ある.一方,下垂体腫瘍による圧迫症状も神経症
状の一因となりうる.
ここでは高令者で見逃しや
すい下垂体卒中と水中毒について概説する.
1
)下垂体性昏睡
下垂体前葉機能低下症の成因を表6
にまとめる
467
が,その障害部位から視床下部性と下垂体性に大
別できる.
またすべての前葉ホルモン分泌が障害
されている汎下垂体機能低下症とー部にホルモンノ
分泌が障害されている部分的,
また単独ホルモン
欠損症がある,いずれの場合も対応するホルモン
の欠落症状を呈するが,一般に下垂体機能低下患
者では低血糖,副腎クリーゼをおこすことが多く,
さらに粘液水腫昏睡を合併するなど意識障害の多
くの誘因となる.治療は各欠落ホルモンの補充が
中心となるが,意識障害の場合一般にはコルチ
ゾール100mg
(-150mg
)
とブドウ糖50g
を生食水
1000m1
へ混
注し,
1
-2
時問かけて点滴静注す
る.
デキサメサゾンやブドウ糖加リンゲル液が経
静脈的に用いられる.その後甲状腺機能低下症の
治療をT3
を用いて迅速に行う,
(25
-50jig
ノ日経
口).その後T
‘へ変更し維持量100
-
200jtg
/
日へ漸
量していく.
2
)
ADH
分泌異常症
中枢神経系疾患や胸腔内疾患さらに薬物使用な
どにより下垂体後葉よりのADH
分泌亢進により,
①低ナトリウム血症,②尿中へのナトリウム排泄
亢進(Na
>20mEq
日)をひきおこす.脱水症状
を欠くため,水中毒を来たす危険が大きく,
とり
わけ高令者の場合,意識障害の鑑別に血中浸透圧
の異常を考える必要がある.本症は,経口や点滴
による食塩の補給では改善せず,水制限が第一の
治療基本原則であり1
日摂取水分量を10
-'-15m1
kg
体重とすることにより数日間で血清Na
値は改
善する.緊急を要する時にはフロセミ
ドlmg
/kg
体重を静注し血清Na
125mEq
/l
まで6
時間おき
に静注し,改善させる.
おわりに
内分泌疾患に基づく意識障害を頻度が高い甲状
腺疾患を中心に概説した.治療の各論は教科書レ
ベルのことであるが,大切なことは,高令者の意
識障害の鑑別に必ず内分泌系の異常を考えること
であり,他の疾患に合併して二次性におこるホル
モン異常の存在を考慮することである‘適格な判
断と迅速な対応が望まれる.
1
)石田博厚監訳,丸川征四郎他訳:代謝と内分泌の
救急疾患-診断と治療一.真興交易医書出版部,
1977
.
2
)井村裕夫,他:今日の治療指針,
1989
,内分泌16
,
医学書院,
1989
.
3
)亀山正邦,他:総編集.今日の診断指針,医学書
院,
1985
4
)
Plum
F
,
Posner
JB
:
The
diagnosis
of
stupor
and
coma
.
Contemporary
Neurology
Series
Ediition
3
,
FA
,
Davis
Company
,
Philadelphia
,
1980
,
p234
.
5
)
Robbins
J
:
Thyroid
storm
,
Rapopart
B
:
Myxedema
coma
.
Current
Therapy
in
Endo
crinology
and
Metabolism
,
1985
,
1986
ed
,
Krieger
DT
,
Bardin
CW
,
Decker
BC
,
mnc
,
Tor
onto
1985
,
p59
,
P68
(45
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